Formulaire d’inscription pour les personnes vivant avec un handicap

Étape 1 :

Remplissez le formulaire ci-dessous en vous assurant d’entrer des renseignements qui correspondent à ceux de vos preuves d’admissibilité. Nous examinons les demandes et y répondons dans un délai d’une semaine. Si votre demande est approuvée, nous vous enverrons par courriel un code de vérification et des instructions pour vous abonner au service Internet.

Étape 2 :

Téléversez vos preuves d’admissibilité. Pour protéger votre vie privée, masquez les cinq premiers chiffres de votre numéro d’assurance sociale s’il figure sur votre document de preuve. Seuls les quatre derniers chiffres seront visibles. N’importe lequel des documents suivants constitue une preuve valide : un relevé de confirmation d’aide (Confirmation of Assistance Statement) du ministère du Développement social et de la Réduction de la pauvreté de la Colombie-Britannique OU une Autorisation de communiquer des renseignements personnels, un relevé d’aide mensuelle de l’Assured Income for the Severely Handicapped (AISH) du gouvernement albertain ou une prestation d’invalidité du Régime de pensions du Canada.

Étape 3 :

Terminez votre demande d’inscription en cliquant sur Envoyer.

Veuillez noter que les renseignements inscrits dans les champs suivants doivent correspondre à ceux qui figurent sur le document de preuve téléversé.

Nom complet

Numéro d’unité

Numéro de porte

Nom de rue

Ville

Province

Code postal

Adresse de courriel

Confirmez l’adresse de courriel

Quelle est votre langue préférée de communication?

Je vais téléverser mes preuves d’admissibilité à Internet pour l’avenir à la prochaine étape et je confirme avoir masqué les cinq premiers chiffres de mon numéro d’assurance sociale s’ils figurent sur ces preuves.

En continuant de remplir ce formulaire, vous consentez à la collecte et à l’utilisation des renseignements entrés ci-dessus. Cliquez sur le bouton Suivant pour donner votre consentement et soumettre votre demande.

Les renseignements recueillis et retenus seront utilisés pour déterminer votre admissibilité à l’offre Internet pour l’avenir. Les dossiers conservés seront éliminés dans un délai maximal de sept ans à compter de la date de leur réception et immédiatement dans certains cas. Ne divulguez aucune information sensible dans le formulaire, en dehors des renseignements demandés. L’information sensible comprend les renseignements personnels et confidentiels. Vous trouverez la définition de « renseignements personnels » dans notre

Engagement en matière de protection de la vie privée