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Renseignements sur le preneur de régime

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Prénom de l’administrateur du régime
Nom de l’administrateur du régime
Adresse de courriel de l’administrateur de régime
Numéro de téléphone de l’administrateur de régime
Adresse postale
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Province
Code postal
Nombre approx. d’adhérents au régime

Renseignements sur le régime d’avantages sociaux

Numéro de régime collectif
Compagnie d’assurance
Autres renseignements sur la couverture

Renseignements sur le conseiller

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