Saviez-vous que le service de Demandes de règlement de TELUS Santé est déjà utilisé par 97 % des pharmacies du Canada?

TELUS Santé attribue un numéro de fournisseur aux pharmacies qui désirent lui soumettre des transactions électroniques en vue de leur traitement. Avant de reconnaître un établissement, de nombreux facteurs sont pris en considération. Une pharmacie qui désire obtenir un numéro de fournisseur doit répondre aux critères suivants :

• La pharmacie doit être un établissement autorisé et accrédité par l’organisme gouvernemental de régulation approprié. La pharmacie doit également être détenue et exploitée par un pharmacien accrédité et en situation régulière.
• Si un médecin possède ou a un intérêt financier dans la pharmacie, le médecin ainsi que tous les employés médicaux ne peuvent participer à la gestion et/ou aux activités d’exploitation de la pharmacie.
• Si une pharmacie agréée souhaite que ses demandes d’indemnisation soient soumises à TELUS Santé par l’intermédiaire d’un point de distribution agréé externe (y compris les centres de distribution externes, les systèmes pharmaceutiques automatisés et les comptoirs de distribution), elle doit demander un numéro de fournisseur pour ce point de distribution. Après avoir vérifié que le point de distribution respecte toutes les exigences pour obtenir un numéro de fournisseur, TELUS Santé lui délivrera un numéro de fournisseur unique. Il est interdit à la pharmacie agréée d’utiliser son propre numéro de fournisseur pour soumettre des demandes d’indemnisation par l’intermédiaire du point de distribution externe.

Exceptionnellement, il peut être jugé pertinent d’attribuer un numéro de fournisseur à un médecin qui fournit également des médicaments d’ordonnance, si aucune pharmacie n’est inscrite à notre registre des utilisateurs dans un rayon de 30 km de la clinique médicale concernée. Le médecin devra nous fournir la preuve de son état de médecin licencié dispensateur de médicaments. Veuillez communiquer avec notre Centre de soutien pour plus de détails.

Des détenteurs de carte nous ont indiqué que certains pharmaciens n’expliquent pas les motifs du refus d’une demande de règlement. Les patients se sont plaints que les pharmaciens se contentent de dire que la carte est refusée! Voici certains des motifs invoqués pour le refus d’une carte :

• personne à charge non inscrite (nouveau-né, nouveau conjoint, etc.)
• le code de personne à charge est erroné
• la personne à charge a dépassé l’âge d’admissibilité
• une date de naissance erronée

Le Manuel du pharmacien (format pdf) de TELUS Santé présente les types de messages que votre logiciel peut afficher (section 4). Si vous recevez un de ces messages, veuillez communiquer l’information au patient. S’il s’agit d’un problème de couverture, il faut demander au patient d’aviser le bureau des prestations du promoteur du régime pour inscrire la nouvelle personne à charge, vérifier que la date de naissance est exacte ou que l’information appropriée concernant un étudiant à temps plein a été fournie. Après que l’information révisée a été envoyée à la compagnie d’assurances, les fichiers de TELUS Santé seront mis à jour électroniquement. Veuillez noter que les messages de refus continueront d’être affichés jusqu’à ce que le promoteur du régime ait averti l’assureur.

Le centre de soutien pharmacologique n’est destiné qu’aux pharmaciens et aux dentistes.

L’appel moyen dure environ trois minutes; beaucoup durent moins longtemps.

Le centre reçoit plus de 900 appels par jour la semaine, plus de 500 la fin de semaine.

Non. Toutes les demandes de modification doivent provenir de l’assureur.

Elle est très importante. TELUS Santé l’utilise à des fins d’identification, de concert avec le code de parenté. Si la date de naissance ou le code de parenté entré par le pharmacien ne correspondent pas à ceux qui figurent dans nos dossiers la demande est rejetée. Il en va de même si le code de parenté entré par le pharmacien ne correspond pas à celui qui figure dans nos dossiers.

TELUS Santé utilise la date de naissance comme principal élément d’identification. Il faut donc que le pharmacien entre la bonne date de naissance pour vérifier l’identité de la personne qui se sert de la carte AssureMD. Si le centre de soutien fournissait cette information, cela compromettrait l’intégrité du processus d’identification.

Le personnel de TELUS Santé ne peut que confirmer que la date de naissance inscrite dans vos dossiers correspond à celle que l’assureur nous a fournie. Si le patient confirme que la date de naissance que vous possédez est exacte, mais qu’elle diffère de l’information que nous possédons sur le patient, ce dernier doit communiquer avec son employeur pour corriger la situation. L’assureur informera TELUS Santé de la modification peu après avoir reçu le changement demandé par l’employé. Si cela se produit et que le patient ne peut attendre que la modification soit apportée, (le processus peut prendre quelques jours), il devra payer comptant et présenter le reçu à TELUS Santé pour un remboursement direct.

Dans le processus d’évaluation par EDI, l’entrée du bon code de parenté du patient à qui sont délivrés les médicaments importe autant que celle de la date de naissance dans la forme correcte. L’utilisation du code de parenté nous permet de valider les demandes de règlement et de gérer la revue de l’utilisation des médicaments de même que diverses limites individuelles comme les franchises, maximums, accumulateurs remboursables, etc. TELUS en santé utilise les codes de parenté et les descriptions suivants :

1. Principal détenteur – habituellement l’employé du titulaire de la police. Son nom figure presque toujours sur la carte.
2. Conjoint du principal détenteur. Dans certains cas, le nom du conjoint apparaît sur la carte avec celui du détenteur principal ou seul. Une carte distincte peut être émise au nom du conjoint si, par exemple, le conjoint n’a pas le même nom de famille.
3. Enfant à charge du détenteur principal – habituellement un mineur âgé de moins de 18 ou 19 ans, mais qui peut avoir 20 ans ou plus, selon les modalités du régime d’assurance collective
4. Enfant à charge non assujetti du détenteur principal – enfant qui demeure admissible parce qu’il étudie à temps plein. Dans certains cas, une carte distincte est émise au nom de l’enfant, qui porte la marque « OA » en relief et une date d’expiration, habituellement la fin de l’année scolaire.
5. Enfant à charge handicapé non assujetti du détenteur principal – l’enfant demeure admissible à cause d’un handicap physique ou mental. Dans certains cas, une carte distincte est émise au nom de la personne à charge handicapée, qui porte la marque « DD » en relief.

L’utilisation du code de parenté approprié, mais de la mauvaise date de naissance, occasionnera le refus de la demande de règlement. Il en va de même d’une date de naissance correcte, mais d’un code de parenté erroné. Il faut absolument que les deux correspondent à l’information que contient notre système aux fins de paiement.

Un élément standard de la carte AssureMD est la revue de l’utilisation des médicaments. Cette source d’information additionnelle peut améliorer votre capacité de service à la clientèle grâce à la vérification de problèmes éventuels que le logiciel de votre pratique pharmacologique ne couvre peut-être pas.

Pour que le programme soit efficace, nous devons absolument recevoir l’information exacte sur la quantité requise. La majorité de nos régimes se limitent à un approvisionnement de 34 jours pour les médicaments à action immédiate, et de 100 jours pour les médicaments d’entretien. (Veuillez consulter votre Manuel du pharmacien (format pdf) pour la description de la classification des médicaments.) L’utilisation correcte du champ de la quantité est essentielle pour le paiement équitable des demandes de règlement et les messages de la revue de l’utilisation des médicaments.

Remarque : Pour les indications « PRN » (au besoin) et « Suivre la posologie », il peut être difficile de déterminer la quantité appropriée. Dans ce cas, il suffit d’indiquer une estimation réaliste.

Le produit pharmaceutique vraisemblablement le plus difficile à évaluer en ligne en temps réel est le médicament préparé extemporanément ou composé. Bien que moins de 1,2 % des demandes de règlement électroniques que nous recevons concernent des composés, ils accaparent 15 % du temps de nos vérificateurs internes pour en établir l’admissibilité. Nous savons que les pharmaciens sont contrariés lorsqu’un composé est préparé et que la demande de règlement nous est envoyée, et qu’ils apprennent bien plus tard que la préparation n’a pas satisfait aux critères de vérification.

Nous remboursons les préparations magistrales seulement si l’ingrédient actif principal est normalement couvert par le régime d’assurance médicaments du patient et qu’il ne s’agit pas seulement du double d’un produit de commerce. Pour éviter qu’une demande de règlement soit refusée des jours ou des semaines suivant sa délivrance, vous pouvez téléphoner à notre centre de soutien pharmacologique au moment de la préparation, pour déterminer si le produit est admissible en vertu du régime. Si aucun des ingrédients d’une préparation magistrale n’a besoin d’une ordonnance, vous pouvez vérifier la couverture en vous adressant au centre de soutien. Vous éviterez ainsi un refus inattendu.

TELUS Santé évalue les demandes de règlement selon les honoraires professionnels usuels de la pharmacie. Ces honoraires sont fixés par des lois provinciales, des négociations avec les associations pharmacologiques provinciales ou avec chaque pharmacie, comme cela est le cas en Ontario.

Une fois qu’un montant est déclaré et codé dans notre système d’évaluation, nous prenons entièrement en charge le traitement des frais usuels de la pharmacie. Là où la loi le permet, en ce qui nous concerne, les fournisseurs peuvent, s’ils le désirent, réclamer des honoraires pourvu qu’ils exigent le même montant des clients au comptant et des tiers payeurs. Dans certaines provinces, comme en Ontario, il faut déclarer ce montant à un organisme de réglementation professionnelle et l’afficher à la vue du public dans l’établissement.

Afin que nous puissions traiter la portion des honoraires de la transaction soumise conformément au montant usuel, veuillez nous avertir de tout changement. Veuillez remplir le formulaire de modification de profil du pharmacien en indiquant le nouveau montant usuel et la date à laquelle le changement entre en vigueur, puis télécopier le formulaire au 1 866 840-1466.

Nous entendons souvent parler de clients de pharmacies qui nous disent être obligés de payer pour compenser les coupures des prix des ingrédients. Nos barèmes de prix sont fixés d’après diverses sources fiables et permettent une majoration raisonnable. Au Québec, la tarification est établie d’après notre accord avec l’AQPP. En vertu d’une partie de l’accord qui nous lie, vous acceptez le paiement du coût des ingrédients que nous avons déterminé et ne réclamez aucun montant excédentaire à vos clients.

Si vous avez payé plus pour un médicament que le montant alloué durant l’adjudication, veuillez contacter le centre de soutien de TELUS Santé. Nous vous demanderons de nous télécopier une facture récente, faisant référence au numéro de billet assigné à votre requête et nous ferons les ajustements nécessaires. Les seules contraintes sont que la variation sur votre demande de règlement soumise doit être de plus de 2 $ et la facture doit être reçue à l’intérieur des sept jours suivants la date d’achat du médicament.

La plupart des régimes d’assurance médicaments imposent aux participants une forme de contribution financière (franchise, quote-part, co-assurance), en vertu de laquelle les assurés doivent régler une partie des frais d’achat de leurs médicaments. Certains régimes peuvent imposer un plafond aux honoraires professionnels ou un montant de franchise équivalent à ces honoraires, qui limitent le montant versé par la compagnie d’assurances pour vos services professionnels. D’autres régimes encore ne remboursent que l’équivalent du coût de médicaments génériques ou les frais d’achat de médicaments figurant sur un formulaire de type Soins intégrés, mais le client peut exiger de recevoir le produit comme prescrit. Vous pouvez réclamer un montant comptant du client qui équivaut à la quote-part, tout écart entre vos honoraires professionnels usuels et le maximum permis, et l’écart de prix entre le produit de relais, le cas échéant, et le produit délivré. Si vous avez des questions concernant les coûts des ingrédients, veuillez communiquer avec le centre de soutien et demander qu’un pharmacien vous rappelle. Celui-ci sera heureux d’aborder la question avec vous et vous saura gré de nous faire part de tout problème que nos pratiques vous créent.

Les régimes de paiement direct des médicaments par EDI sont un avantage aux employés qui profitent à la fois à la pharmacie et à la clientèle. L’idée de ne pas réclamer aux clients plus que le prix régulier est essentielle à sa réussite. Cela inclut les frais des contraceptifs oraux et des fournitures pour diabétiques auxquels s’appliquent souvent des frais d’exécution d’ordonnance réduits. Ainsi, il ne faut pas réclamer davantage à un client des services EDI de TELUS Santé qu’aux clients qui paient comptant ou à d’autres clients de régimes de paiement direct. En fait, le contrat qui vous lie à TELUS Santé inclut cette exigence.

Cela signifie que si vous nouez des accords spéciaux avec d’autres réseaux de paiement direct, vous devrez consentir les mêmes tarifs aux détenteurs de carte AssureMD de TELUS Santé. Nous établissons les mêmes règles du jeu avec vos concurrents. Nos assureurs affiliés doivent profiter des mêmes prix de revient que ceux que vous accordez à nos concurrents. (Remarque : Cela ne vous empêche pas de conclure des accords de fournisseurs privilégiés avec des employeurs ou des groupes d’associations particuliers dans l’industrie.)

Le paiement peut être inférieur pour bien des raisons. Il se peut que le prix lié au DIN soit réduit si le pharmacien soumet un prix qui excède celui que paie TELUS Santé selon ses dossiers. Les frais d’exécution d’ordonnance peuvent être réduits si le pharmacien soumet des honoraires supérieurs à ceux que paie habituellement TELUS Santé ou que le régime collectif est assorti d’un plafond à cet égard. Les écarts se produisent également si le régime d’assurance médicaments a mis en œuvre une politique de substitution de produits génériques, d’établissement du coût en fonction du produit de référence ou de fixation du prix en fonction d’un coût admissible maximum. En outre, les diminutions peuvent se produire si l’approvisionnement du médicament excède 34 jours dans le cas d’un médicament à utilisation aigüe, ou 100 jours, dans celui d’un médicament d’entretien.

Lorsque vous présentez la carte AssureMD à votre pharmacien, demandez toujours si le nom qui figure sur la carte est celui du détenteur. En vertu de certains régimes, chaque membre de famille possède sa propre carte, où son nom est en relief. Il n’y a rien de mal à se renseigner!

TELUS Santé gère des régimes d’assurance médicaments au nom de nombreuses compagnies d’assurance-vie du Canada. Celles-ci nous ont confié le mandat de traiter avec les pharmacies et d’autres fournisseurs électroniques en leur nom afin de faciliter l’exploitation de leurs divers programmes de paiement direct d’avantages. Les assureurs apprécient et désirent conserver leurs liens avec les promoteurs de régime (employeurs) et leurs employés, et ils nous ont demandé de n’entretenir aucun lien direct avec les uns et les autres, ce que nous tenons à respecter.

Nous savons que cela risque de placer parfois le pharmacien face à un client insatisfait. Cela est parfois inévitable. Notre centre de soutien tente de vous fournir toute l’information possible afin d’aider votre client, mais cela ne suffit parfois pas à régler le problème.

Dans ce cas, ce qui vous reste à faire, c’est de demander à votre client de communiquer avec l’administrateur du régime de l’employeur pour obtenir satisfaction auprès de l’assureur. Si la question a entraîné le non-paiement de la demande de règlement, votre meilleure option consiste à réclamer de l’argent comptant. Une fois que le problème est réglé, le détenteur de la carte envoie le reçu à l’assureur aux fins de remboursement.